診療用放射線照射装置（密封された放射性同位元素を装備している診療の用に供する照射機器で,その装備する放射性同位元素の数量が3.7ギガベクレルを超えるもの（放射性同位元素装備診療機器を除く。）。）を備え付ける場合の届出に使用する様式です。